VergütungsrechtRadiologen-Klage auf höheres RLV gescheitert: Offene MRT keine Praxisbesonderheit

Bei der Bestimmung von Regelleistungsvolumina (RLV) ist zwar das Alter, nicht aber das Geschlecht der Versicherten zu berücksichtigen. Außerdem stellt das Angebot einer Diagnostik mittels offener Magnetresonanztomographie (MRT) keine Praxisbesonderheit dar. Dies hat das Sozialgericht (SG) Magdeburg mit Urteil vom 18. September 2013 entschieden (Az. S 1 KA 36/10).

Der Fall

Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus Radiologen und Nuklearmedizinern verlangte von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) für das 1. und 2. Quartal 2009 die Zuweisung höherer RLV. Diese Forderung stützte die BAG auf mehrere Argumente:

Zunächst monierte sie, als Radiologen bzw. Nuklearmediziner würden die Ärzte regelmäßig nur auf Überweisung tätig und könnten deshalb ihre Leistungsmenge nicht beeinflussen. Zudem differenzierten die zugewiesenen RLV nicht nach dem Geschlecht der Patienten. Die in einem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBWA) festgelegte Berechnungsgrundlage für den morbiditätsbezogenen Faktor knüpfe unzulässigerweise ausschließlich an das Alter an und nicht, wie es die Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V zwingend vorgebe, auch an das Geschlecht der Patienten. Der EBWA habe fehlerhaft angenommen, es gebe keine geschlechterbedingte Morbiditätsunterschiede, obwohl diese anerkannt seien. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass die beanstandeten RLV höher ausfielen, wenn der morbiditätsbezogene Faktor auch das Geschlecht berücksichtige.

Schließlich führte die Gemeinschaftspraxis an, sie weise eine hohe Subspezialisierung auf, da sie im Gegensatz zu anderen Radiologen der Fachgruppe eine Untersuchung mittels eines offenen MRT anbieten könne, welche in den speziellen Fällen der Klaustrophobie, Adipositas sowie bei Funktionsuntersuchungen der Wirbelsäule und der Gelenke herangezogen werde. Aufgrund dieser Praxisbesonderheit hatten sie einen um 100 Prozent erhöhten Fallwert beantragt.

Die Entscheidung

Die Klage der Mediziner aus der Gemeinschaftspraxis hatte keinen Erfolg. Das SG Marburg argumentierte wie folgt:

Grundlage der RLV-Zuweisung sei ein Beschluss des (beigeladenen) EBWA gewesen. Dieser Beschluss und seine Umsetzung durch die KV sei rechtmäßig erfolgt. Weder Radiologen noch Nuklearmediziner seien von der Unterwerfung unter ein RLV auszunehmen. Der Umstand, dass sie ihre Leistungen nur auf Überweisung erbringen, sei keine Besonderheit, die den EBWA verpflichtet, Radiologen und Nuklearmediziner wie Labormediziner oder Pathologen von einem RLV freizustellen.

Der Beschluss des EBWA, für die Berechnung der RLV nur das Alter, nicht aber das Geschlecht der Versicherten heranzuziehen, verstoße nicht gegen die gesetzlichen Vorgaben, so das Gericht weiter. Seinen Angaben zufolge habe der EBWA die Parameter geprüft und sei zu der nach Auffassung des Gerichts zulässigen Erkenntnis gelangt, dass bei radiologischen und nuklearmedizinischen Leistungen keine Differenzierung bezüglich der Behandlung von Frauen und Männern vorzunehmen sei.

Schließlich stelle das Angebot einer Diagnostik mittels offenem MRT keine fachliche Spezialisierung dar, die zu einer Erhöhung des RLV zwinge. Ärzte benötigten hierfür weder eine besondere Qualifikation noch sei die Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab gesondert ausgewiesen.