von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

Die Abrechenbarkeit der Nr. 75 GOÄ (Arztbrief) wirft unter Ärzten aller Fachgebiete häufig Fragen auf. Hier ein Überblick, wie Sie (radiologische) Arztberichte korrekt abrechnen.

Die Anforderungen 

Die Anforderungen an den Arztbrief nach Nr. 75 GOÄ sind in der Leistungslegende und der dazugehörigen Anmerkung klar definiert.

Nr. 75 GOÄ

Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht (einschließlich Angaben zur Anamnese, zu dem(n) Befund(en), zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie Die Befundmitteilung oder der einfache Befundbericht ist mit der Gebühr für die zugrunde liegende Leistung abgegolten.

 

Abgrenzung zu Befundberichten 

Befundmitteilungen enthalten nur Befunde. Typisches Beispiel sind Laborbefunde. Einfache Befundberichte enthalten zudem Angaben wie

• Beschreibung der Untersuchung und der Befunde,

• Diagnosen,

• knappe Anamneseangaben (z. B. akute Symptomatik, Fragestellung, Vorbefunde) sowie

• ggf. Vorschläge zur Therapie oder zu weiterer Diagnostik (typisch dafür sind Berichte zu Endoskopien oder konventionell-strahlendiagnostischen Leistungen).

Praxishinweis

Es kann aufwendig sein, (einfache) Befundmitteilungen abzufassen. Trotzdem dürfen Sie dann nicht Nr. 75 GOÄ (oder andere Leistungen wie z. B. die Nr. 70 GOÄ analog) abrechnen. Einen erhöhten Aufwand können Sie nur beim Steigerungsfaktor zur zugrunde liegenden Leistung berücksichtigen.

 

Obligate Inhalte der Nr. 75 GOÄ 

Entscheidend für die Berechenbarkeit der Nr. 75 GOÄ ist der qualitative Unterschied: Die in der Leistungslegende verlangten Inhalte müssen erfüllt sein, um die Ziffer berechnen zu dürfen. Das heißt:

• Obligat ist in Nr. 75 GOÄ eine „epikritische Bewertung“. Dies ist eine zusammenfassende Bewertung des Verlaufs einer Krankheit nach Abschluss der Behandlung bzw. gezielter Maßnahmen.

• Weiterhin sind Angaben zu Anamnese und Befunden obligat.

Angaben zur Therapie sind nur fakultativ inbegriffen.

Ausführlichkeit des Arztbriefs 

Streitig ist häufig das Verlangen nach „Ausführlichkeit“, das nicht (allein) quantitativ zu verstehen ist. Epische Breite oder der großzügige Einsatz von Textbausteinen machen aus einem „Befundbericht“ noch keinen „ausführlichen“ Bericht. Erforderlich ist vielmehr ein „Längsschnitt“, bei dem umfassend der bisherige Krankheitsverlauf einschließlich erfolgter Behandlungen dargestellt und bewertet wird (Verwaltungsgericht Kassel, Urteil vom 16.05.2012, Az. 1 K 648/11.KS).

Praxishinweis

„Ausführlich“ heißt, dass weder die Anamnese noch die epikritische Bewertung nur „Momentaufnahmen“ sein dürfen. Der Arztbrief muss vielmehr den Krankheitsverlauf und die Behandlungsschritte abbilden. Dafür sind i. d. R. mehr als nur wenige Sätze erforderlich. Die Kürze eines Arztbriefs kann allenfalls ein Indiz für fehlende Inhalte sein. Ein Umfang von mehr als einer Seite macht allerdings Einwände seltener. Wenn Sie im Arztbrief den Krankheitsverlauf mit relativ wenig Aufwand beschreiben können, müssen Sie dies beim Steigerungsfaktor berücksichtigen und ggf. mit einem niedrigeren Faktor bemessen.

 

Medizinische Notwendigkeit 

Ob ein (erweiterter) Befundbericht ausreicht oder ein Arztbrief notwendig ist, bestimmt sich nach der sachlichen Notwendigkeit: Was benötigt der andere Arzt für die Weiterbehandlung des Patienten? Diese Frage ist einzelfallbezogen zu entscheiden. Eine generelle Ablehnung (z. B. bei Auftragsleistungen) ist damit nicht verbunden.

Beispiel

In der Radiologie sind Arztbriefe nach Nr. 75 GOÄ in den folgenden Fällen plausibel und seltener beanstandet: Untersuchungen zur Differenzierung frischer/alter Traumen Endgrößenbestimmung Interventionelle radiologische Leistungen Mammographien Angiographien Strahlentherapeutische Leistungen CT und NMR im Zusammenhang mit Nachuntersuchungen bei Krebserkrankungen

 

Mehrfachberechnung 

Für dasselbe Behandlungsgeschehen kann Nr. 75 GOÄ nur mehrfach berechnet werden, wenn an verschiedene Ärzte jeweils ein Arztbrief mit spezifischem Inhalt geht. Die Änderung nur des Adressaten berechtigt nicht zur Mehrfachberechnung. Manchmal kann ein Therapieverlauf mehrere (zeitlich deutlich abgesetzte) Arztbriefe an denselben Arzt erfordern.

Praxishinweis

Lassen Sie sich nicht von „Routineablehnungen“ beirren. Wenn Sie die Voraussetzungen beachten, genügt oft das Aushändigen einer Kopie an den Patienten. So dokumentieren Sie gegenüber ihm (und dem Kostenträger) die Rechtmäßigkeit der Abrechnung.