von Geschäftsführer Dr. Bernd May, MBM Medical-Unternehmensberatung GmbH, Mainz

Wenn eine radiologische Praxis in der Klinik die radiologische Versorgung der Patienten übernimmt, stoßen zwei Abrechnungswelten aufeinander: Die Praxis ist an eine Vergütung für jede einzelne Leistung gewöhnt, und zwar unabhängig von der Qualität des Ergebnisses. Eine klinische Radiologie wird aus pauschalen Anteilen der DRG-Erlöse im Umfang des Anforderungsvolumens finanziert und zielt darauf ab, die klinischen Prozesse möglichst effizient zu unterstützen. Wie also lassen sich die ärztlichen Leistungen der Praxis abrechnen, sodass eine langfristige stabile Partnerschaft möglich ist?

Die Ausgangslage in der Klinik

Zur Erfüllung der Aufgabe, die klinische Versorgung effizient zu unterstützen, muss eine klinische Radiologie ihre Versorgungsschwerpunkte zuerst kongruent zu den klinischen Schwerpunkten ausrichten. Apparative Ausstattung sowie Kenntnisse und Erfahrungen des Radiologen-Teams müssen den klinischen Anforderungen genügen. Die wirtschaftliche Auslastung der Ressourcen ist zu gewährleisten.

 

Probleme bei der apparativen Ausstattung

Problematisch dabei ist, dass die meisten 1,5T-MRT-Geräte die letztere Aufgabe nicht erfüllen. Ältere MRT-Geräte verfügen noch nicht einmal über die Kardio-Funktionsdiagnostik. Auch viele CT-Geräte sind für die nicht-invasive Herzdiagnostik nicht ausreichend geeignet.

Probleme bei der personellen Ausstattung

Bei Kliniken, besonders in der Größe zwischen 350 und 500 Betten, erfüllt oft die apparative Ausstattung in der Radiologie alle klinischen Anforderungen. Ein kleines Radiologie-Team besteht jedoch oft zu 40 Prozent aus Assistenzärzten mit unzureichenden Kenntnissen und Erfahrungen zur Beantwortung der klinischen Anforderungen. Das verbleibende Team aus 60 Prozent Fachärzten ist mit der Ausbildung der Assistenzärzte, der Kontrolle und Freigabe der Befunde im Regeldienst, der Bedienung klinischer Besprechungen sowie Tumor-Konferenzen beschäftigt. Diese drei bis fünf Fachärzte können ihre Aufgaben nur als Generalisten und nicht immer mit dem angeforderten klinischen Profil erfüllen.

Probleme nicht wirtschaftlich ausgelasteter Ressourcen

Die Problematik nicht wirtschaftlich ausgelasteter Ressourcen schlägt sich u. a. in den Fallkosten nieder, die typischerweise für die am meisten genutzten Modalitäten angegeben sind (siehe dazu Tabelle 1).

 

Die Geschäftsführungen/Vorstände der Kliniken scheuen Investitionen, die sich nicht wirtschaftlich betreiben lassen. Sie müssten dafür auch immer mehr Eigenmittel einsetzen. Die Finanzierung dieser Vorhaltekosten über die Radiologie-Anteile in den DRG-Pauschalen deckt die Kosten nicht. Je höher der Anteil an Vorhaltekosten ist, desto weniger gelingt es, die Gesamtkosten über die pauschalen Radiologie-DRG-Anteile zu finanzieren.

Speziell: Komplexuntersuchungen

In Kliniken kommen Komplexuntersuchungen vor, bei denen in einem Untersuchungsvorgang mehrere Organregionen zu behandeln und abzurechnen sind. Dies steht im Gegensatz zu einem Praxisbetrieb, der vorschriftsmäßig je Untersuchungsvorgang nur eine Organregion untersuchen und abrechnen darf. Nur darauf ist das elektive ambulante Abrechnungssystem nach EBM bzw. GOÄ ausgerichtet.

Speziell: Patientenstruktur

Üblicherweise unterscheidet sich auch die Zusammensetzung der Patientenstruktur in der klinischen und der rein ambulanten Radiologie. Würde man die Patienten in gehfähige Patienten, „unruhige Patienten“ (Typ Kind) und Trauma-Patienten einteilen, läge der Anteil gehfähiger Patienten in einer Praxis zwischen 80 und 90 Prozent, in einer Klinik zwischen 20 und 40 Prozent.

Speziell: Produktivität

Diese strukturellen Unterschiede haben deutliche Auswirkungen auf die Produktivität der mit der Leistungserbringung befassten Dienste. Durchschnittlich ist die arzt- und gerätebezogene Produktivität in einer Praxis um etwa den Faktor 2 bis 3 höher als in einer schwerpunktversorgenden Klinik, in der auch MRT betrieben wird. Grund- und Regelversorger sind von diesem Vergleich ausgenommen, da diese überwiegend Röntgen- und, in weit geringerem Umfang, CT-Untersuchungsverfahren einsetzen. Insbesondere das Röntgen erlaubt eine im Vergleich zu den Schnittbildverfahren deutlich höhere Produktivität bei der Befunderstellung.

 

Dieser typische Fall legt die Frage nahe, warum gerade im stationären Bereich MRT weniger häufig eingesetzt wird. Dies liegt u. a. daran, dass die Kosten einer klinischen MRT um mehr als den Faktor 2 höher liegen als die für eine CT und mehr als den Faktor 4 höher als eine Röntgenuntersuchung (siehe Tabelle: Typische Fallkosten).

Der DRG-Pauschalen-Anteil für radiologische Untersuchungen würde bei intensiverem MRT-Einsatz offenbar die Kosten nicht decken. Das führt dazu, dass in vielen Kliniken der Einsatz von MRT-Untersuchungen vom Chefarzt entschieden wird und deshalb nicht von nachgeordneten Ärzten veranlasst werden kann. Im konkreten Anforderungsfall ist der Chefarzt oft nicht unmittelbar erreichbar, sodass ein nachgeordneter Klinikarzt statt eines notwendigen MRT eine CT-Untersuchungsanforderung stellt. Mit dem Ergebnis, dass anschließend doch noch eine MRT-Untersuchung erforderlich wird.

Auf diese Weise entstehen diagnostische Kaskaden, die mit einer Röntgenuntersuchung zum Ausschluss von etwaigen Brüchen beginnen, über CT beim Einsatz der MRT enden und im Ergebnis zu einer Verlängerung der Verweildauer des stationären Aufenthalts führen. Zu Vollkosten liegt ein Tagessatz eines Schwerpunktversorgers bei ca. 600 Euro, also etwa beim Doppelten dessen, was eine MRT-Untersuchung kostet. Derartige diagnostische Kaskaden sind kliniktypisch und können Kosten in der Größenordnung von 40 Prozent der Kosten der gesamten radiologischen Versorgung – unabhängig von der Klinikgröße – verursachen.

Ziele der Klinikleitung bei Praxiskooperationen (Insourcing)

Die Geschäftsführungen der Kliniken setzen sich nahezu täglich damit auseinander, dass die Gesamtkosten der Klinik durch die erwirtschafteten Erlöse mindestens gedeckt werden.

Kosten senken

Die Radiologie gehört mit zu den teuersten Versorgungsbereichen einer Klinik. Insofern steht überwiegend der Kostensenkungsaspekt im Vordergrund, wenn die Versorgung der Patienten einer Klinik durch eine Praxis verhandelt werden soll.

Stationäre Versorgung akquirieren

Ein anderes wichtiges Ziel einer Klinikleitung besteht darin, auf den Klinikstandort möglichst viel ambulante Versorgung zu konzentrieren, aus der stationäre Versorgungsfälle akquiriert werden können. Das liefert auf jeden Fall eine radiologische Praxis mit MRT, die für die zuweisenden ambulanten Praxen diagnostischer Ansprechpartner ist und auch erste wie zwingende Hinweise auf notwendige stationäre Anschlussbehandlungen gibt.

HINWEIS | Ein wichtiges „Pfund“ in den Händen der Geschäftsführung einer Klinik bei Verhandlungen mit einer Praxis ist der Anteil der in ihrer Klinik versorgten Privatpatienten, mit denen eine Praxis wahlärztliche Leistungen in eigenem Namen liquidieren kann.

Auswahlkriterien

Für jede Klinikleitung sind die Auswahlkriterien für den „richtigen“ ambulanten Partner wichtig:

Dazu gehört möglichst ein ambulantes Radiologen-Team mit Spezialisten statt Generalisten, die das klinische Anforderungsspektrum erfüllen können und wollen. Zum Letzteren gehört vor allem, dass neue Untersuchungsverfahren Bestandteil der Kooperationsvereinbarungen sind. Die Praxis muss bereit sein, solche Verfahren apparativ wie personell zur klinischen Versorgung einzusetzen, sofern solche Untersuchungsverfahren klinisch anerkannt sind oder dies erwarten lassen (studien- bzw. richtliniengestützt).

Zu den wichtigen Auswahlkriterien gehört auch das Entscheidungsverhalten innerhalb der Gruppe des ambulanten Partners mit entweder institutionalisierter Geschäftsführung oder Mehrheitsentscheidungen der Gesellschafter mit großem oder kleinem Gesellschafterkreis.

Ein weiteres wesentliches Kriterium ist die Innovationskraft und -bereitschaft des ambulanten Partners. Inakzeptabel wäre beispielsweise, wenn dieser für die stationäre Versorgung ältere, gebrauchte Geräte aus dem Praxisbetrieb einsetzen würde (z. B. ältere CT-Technologien mit hoher Strahlenbelastung im Verhältnis zu aktuellen Technologien).

HINWEIS | Bei Kliniken der Grund- und Regelversorgung mit CT ist oft die teleradiologische Verbindung mit einem ambulanten Partner eine günstige Lösung bei der Verbesserung der Versorgung.

Die Ausgangslage in der Praxis

Jede radiologische Praxis kämpft mit einer mangelnden Wirtschaftlichkeit auf Basis der EBM-Vergütung.

Vollkostenrechnung

Die Vollkosten unter Berücksichtigung sämtlicher Kosten, also insbesondere der investiven und Personalkosten einschließlich derjenigen für einen ärztlichen Dienst im Umfang der untersuchungsmäßigen Inanspruchnahme, liegen für einen CT-Betrieb zwischen etwa 450.000 Euro und 900.000 Euro pro Jahr, je nach Geräte- und Personalausstattung. Erstere Zahl gilt für z. B. einen refurbishten 16-Zeiler, Letztere für ein High-End-Kardio-CT-Gerät.

Die Vollkosten für ein MRT-Gerät liegen zwischen 550.000 Euro und etwa 900.000 Euro pro Jahr, je nach apparativer und personeller Ausstattung, entsprechend einem refurbishten 1,5T-Gerät bzw. einem High-End-3,0T-MRT.

Wie bereits erwähnt, werden Praxen nach Einzelleistungen für jeweils eine untersuchte Organregion je Untersuchungsfall vergütet. Typische Einzelleistungsvergütungen sind in der Tabelle 2 aufgelistet.

 

Legt man einen CT-Betrieb mit Vollkosten von z. B. 600.000 pro Jahr zugrunde, würde ein EBM-Betrieb 10.000 Untersuchungsfälle zum Erreichen der Gewinnschwelle erfordern. Das sind bei 250 Arbeitstagen 40 tägliche Untersuchungsfälle und bei einem 10-stündigen Arbeitstag 4 Fälle pro Stunde mit einer Taktzeit von 15 Min. für die Analyse des Überweisungsfalles, ein Patientengespräch/Patientenaufklärung, Prüfung des Untersuchungsergebnisses und Befunderstellung. Ein derartiges Arbeitspensum ist auf Dauer bei Gewährleistung eines ordnungsgemäßen Qualitätsniveaus nicht durchzuhalten.

Bei der MRT-Versorgung sieht dies bei jährlichen Vollkosten z. B. von 800.000 Euro nicht anders aus: Legt man eine, je nach Bundesland, durchschnittliche EBM-Vergütung von 100 Euro zugrunde, wird die Gewinnschwelle bei 8.000 Patienten pro Jahr erreicht. Bei 250 Arbeitstagen ist dies eine tägliche Frequenz von 32 Patienten, bei einem 10-stündigen Arbeitstag 3,2 Patienten je Stunde bzw. eine Taktzeit von 18,75 Min. für die Analyse der Zuweisungsindikation, ein Patientengespräch/Patientenaufklärung, evtl. Planung der Untersuchung, Überprüfung des Untersuchungsergebnisses und Befunderstellung. Selbst bei einem modernen 3,0T-MRT ist diese Frequenz bei einem breiten Indikationsspektrum mit speziellen Fragen z. B. zur neuroradiologischen bzw. onkologischen Diagnostik nicht durchführbar.

Kooperationsziele der Praxis

Im Ergebnis muss eine Praxisführung Erlösquellen außerhalb der EBM-Welt suchen. Klinikkooperationen bieten die Möglichkeit.

Im einfachsten Fall gründen Vergütungsvereinbarungen hier auf dem 1,0-fachen GOÄ-Satz. Dieser stellt aus Sicht der Praxis eine Vergütungssituation sicher, die um mehr als das Doppelte die durchschnittliche EBM-Vergütung übersteigt und Arbeitsbedingungen erlaubt, die eine qualitativ überzeugende Versorgung ermöglicht. In der Kombination mit den privaten Versorgungsfällen der klinischen Abteilungen gibt es auch eine Bandbreite für die Versorgung von GKV-Fällen unterhalb des 1,0-fachen GOÄ-Satzes.

Interessenabwägung beider Parteien

Die Klinikleitung muss vermeiden, dass der Radiologiepartner die Erlöse für Einzelleistungen maximiert/optimiert und ein Interesse an der Mengenausweitung von Einzelleistungen entwickelt.

Pauschalierter Ansatz

Die Lösung liegt in einem pauschalierten Ansatz. Dieser soll die Mitwirkung von qualifizierten Ärzten der Praxis bei klinischen Besprechungen/Tumorboards sowie strategischen Besprechungen zur Weiterentwicklung der Versorgung der Klinikpatienten enthalten.

Das Interesse der Praxis zielt auf eine Vergütungsregelung ab, die Erlöse deutlich oberhalb der nicht kostendeckenden EBM-Vergütungssätze ermöglicht. Ferner soll das Versorgungsvolumen im Umfang und der Struktur nach kalkulierbar sein, sodass im Mix mit der ambulanten Versorgung eine Auslastung der teuren Praxisressourcen (Modalitäten, qualifiziertes Personal) sichergestellt werden kann. Hinzu kommen die Erlöse aus der Versorgung von Privatpatienten aus den klinischen Abteilungen, deren Zufriedenheit im Hinblick auf die Versorgungsqualität und den Service (Terminsituation, Befundverfügbarkeit, Patientenbehandlung) unterstellt.

Bemessungsgrundlage

Die Kernfrage lautet: Welche Bemessungsgrundlage soll für die Vergütung verwendet werden? Wenn ein Patient auf dem Untersuchungstisch einer Modalität liegt, können mehrere Organregionen untersucht werden (je Region eine EBM- bzw. GOÄ-Ziffer). Solche Komplexuntersuchungen kommen im klinischen Umfeld beim MRT in der Größenordnung von 10 Prozent der Fälle vor, bei CT und Röntgen zwischen 20 Prozent und 40 Prozent der Fälle. Als Behandlungsfall wird definiert, wenn ein Patient auf dem Untersuchungstisch einer Modalität liegt.

Bisher fehlt allerdings bei einer Vielzahl von Analysen klinischer Radiologien eine Korrelation zwischen der zeitlichen Bindung eines Radiologen zur Behandlung eines Falles und der Anzahl der unterschiedlich untersuchten Organregion. Der wesentliche Korrelationsfaktor ist der Kenntnis- und Erfahrungsstand des befundenden Arztes.

Als Ansatz für eine Quasipauschalierung der Leistungsvergütung lässt sich der durchschnittliche Behandlungsfall je Modalität mit einem fixen Preis vereinbaren, der sich am GOÄ-Einfachsatz orientieren kann. Diese Vergütungen gelten für jeden Fall, unabhängig davon, wie viele unterschiedliche Organregionen je Untersuchungsfall im Einzelnen untersucht werden.

Diese Vergütungsregelung kann eine Mindestzahl von stationären Notfalluntersuchungen einschließen, die teleradiologisch behandelt werden (kein Maximalversorger, weil diese radiologische Präsenz erfordern). Wird eine Mindestzahl von CT-Notfalluntersuchungen überschritten (beispielsweise 1.000 pro Jahr, abhängig von der Klinikgröße und -struktur), wird für die teleradiologische Behandlung im Notfall eine gesonderte Pauschale vereinbart, die über dem 1,0-fachen GOÄ-Einfachsatz liegen kann.

Die Menge und Struktur der klinischen Anforderungen an eine Radiologie ändert sich von Jahr zu Jahr nur geringfügig und ist weitestgehend kalkulierbar. Insofern lassen sich auf Basis der genannten Vorschläge Gesamtbudgets vereinbaren, die es dem Radiologiepartner ermöglichen, im Sinne eines Clinical-Pathway-Managements selbst über den bestgeeigneten diagnostischen Behandlungspfad zu entscheiden und dabei die Aufgabe zu erfüllen, die klinischen Versorgungsprozesse effizient zu unterstützen.

Das Budget und die zugrunde liegenden Pauschalen sind so bemessen, dass klinische Besprechungen/Tumorboards mit der Präsenz eines radiologischen Facharztes abgedeckt sind. Diese Besprechungen sind für den Radiologiepartner eine permanente Weiterbildung und damit ein Qualitäts- und Wettbewerbsvorteil im Vergleich zur rein ambulanten Praxis.