von RA, FA für SteuerR und FA für MedizinR Dietmar Sedlaczek, Berlin, www.sps-steuerrecht.de

Die Beschäftigung von Honorarärzten in Krankenhäusern scheitert zunehmend daran, dass Honorarärzte durch die Einbindung in den Stationsbetrieb als sozialversicherungspflichtig gelten. Dennoch sind Krankenhäuser auf freie ärztliche Mitarbeit angewiesen. Als Gestaltungsmöglichkeit bleibt eine ärztliche Dienstleistungs-GmbH, die sich gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet, ärztliche Dienstleistungen zu erbringen.

Krankenhäusern fehlen Ärzte für Regelversorgung

Kliniken finden zur Regelversorgung nicht genug Ärzte. Z. B. weil sich junge Ärzte nicht der „Tretmühle“ Krankenhaus unterwerfen wollen oder in der Honorararzt-Tätigkeit eine Möglichkeit zu ausgewogenerer Work-Life-Balance sehen.

Spezialleistungen kann das Krankenhaus oft nicht vollschichtig vorhalten. Daneben besteht für die Klinikleitung stets das Risiko, in erheblichem Umfang Sozialversicherungsbeiträge (nach-)zahlen zu müssen. Will man diesen unterschiedlichen Bedürfnissen Rechnung tragen und freie Ärzte beschäftigen, sind die folgenden rechtlichen Aspekte zu beachten:

• Leistungserbringung durch nicht festangestellte Ärzte (KHEntgG)

• Abrechenbarkeit von Wahlleistungen (= Liquidationsrecht der Chefärzte, KHEntgG)

• Scheinselbstständigkeit

• Schwierigkeiten nach dem Arbeitnehmerüberlassungsgesetz

• Umsatzsteuerrechtliche Probleme

• Strafrechtliche Aspekte (u. a. Verbot der Zuweisung gegen Entgelt und Antikorruptionsvorschriften)

Lösung bietet ärztliche Dienstleistungs-GmbH

Die Lösung kann in der Gründung einer ärztlichen Dienstleistungs-GmbH liegen. Im Rahmen eines Dienstleistungsvertrags verpflichtet sich hier eine GmbH, zu bestimmten Zeiten in bestimmtem Umfang durch wechselnde Personen/Dienstleistungen zu erbringen, die nicht individualisiert sind, aber die notwendige ärztliche Qualifikation mitbringen müssen.

Offen: Krankenhausleistung durch nicht angestellte Ärzte möglich?

In § 2 Abs. 1 KHEntgG ist eindeutig formuliert, dass die ärztliche Behandlung auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden kann.

Trotzdem wird vereinzelt vertreten, dass trotz des geänderten Wortlauts des § 2 KHEntgG eine Leistungserbringung nur durch angestellte Ärzte möglich ist unter Berufung auf ein entsprechendes Urteil des Bundessozialgerichts (Urteil vom 17.11.2015, Az. B 1 KR 12/15 R). Dieses ist allerdings zu der früher anderslautenden Fassung von § 2 Abs. 1 KHEntgG ergangen und damit nicht ohne Weiteres auf die jetzt geltende Fassung übertragbar. Dennoch bleibt das Risiko, dass die sozialgerichtliche Rechtsprechung an dieser alten Rechtsauffassung festhält.

Wahlleistungen sind nicht abrechenbar

Wahlleistungsvereinbarungen können nur mit angestellten oder beamteten Ärzten geschlossen werden (§ 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Wahlleistungsvereinbarung oder eine Privatliquidation durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärzte ist also nicht möglich.

Scheinselbstständigkeit kann vermieden werden

Das Bundessozialgericht hat in ständiger Rechtsprechung für die Abgrenzung zwischen einem sozialversicherungspflichtigen und einem freien Dienstverhältnis eine Reihe von Kriterien aufgestellt.

Danach führt jedenfalls die Eingliederung des Arztes in den Klinikbetrieb bzw. zur „funktionsgerechten dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“ regelmäßig zu der Annahme eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses. Deshalb kommt man jedenfalls bei Ärzten, die in den Operationsbetrieb einer Klinik oder in den normalen Stationsdienst einer Klinik eingebunden sind, regelmäßig zu dem Schluss, dass es sich um nicht selbstständige Beschäftigungsverhältnisse handelt.

Anders verhält es sich, wenn nicht der einzelne Arzt mit der Klinik einen Vertrag zur persönlichen Leistungserbringung schließt, sondern wenn sich ein Dienstleistungsunternehmen verpflichtet. Hier geht es darum, bestimmte Dienstleistungen in dem von der Klinik anzufordernden Umfang zur Verfügung zu stellen, und nicht darum, dass eine bestimmte Person zu einer bestimmten Zeit an einem bestimmten Ort nach dem Weisungsrecht des nach der Klinikhierarchie Vorgesetzten tätig wird. Vielmehr sorgt der Dienstleister dafür, dass eine zur Dienstleistung hinreichend qualifizierte Person zu der angeforderten Zeit am angeforderten Ort die Dienstleistung erbringt.

 

Es liegt auch keine Arbeitnehmerüberlassung vor

Auch für eine Arbeitnehmerüberlassung i. S. des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes fehlt die Komponente Weisungs- und Direktionsrecht (übertragen von dem ursprünglichen Arbeitgeber) auf den Entleiher. Der Dienstnehmer (Klinik) hat kein Weisungsrecht hinsichtlich der in seinem Haus tätig werdenden Ärzte; dieses bleibt bei dem Dienstleister.

Außerdem liegt ein Dienstleistungsvertrag vor, da gerade nicht die Überlassung eines bestimmten Arbeitnehmers unter Eingliederung in den Betrieb des Entleihers geschuldet wird, sondern die Erbringung einer fachlich qualifizierten Dienstleistung nach Absprache und Notwendigkeit mit dem Klinikum. Demgegenüber ist der Mangel an Selbstbestimmbarkeit unschädlich.

Es fällt keine Umsatzsteuer an

Heilbehandlungen sind grundsätzlich umsatzsteuerfrei, wenn eine unmittelbare Behandlungsbeziehung zwischen dem Patienten und dem Arzt besteht. Bei wortgetreuer Anwendung des deutschen UStG würde für Leistungen der ärztlichen Dienstleistungs-GmbH Umsatzsteuer anfallen, weil der Arzt als Arbeitnehmer des Dienstleisters tätig wird und dieser im Verhältnis zur Klinik die Leistung erbringt. Der Bundesfinanzhof hat aber entschieden, dass diejenigen Leistungen, die unabdingbarer Bestandteil der Heilbehandlung durch das Krankenhaus sind – u. a. also die ärztlichen Leistungen –, im Verhältnis zwischen dem Krankenhaus und den externen Leistungserbringern umsatzsteuerfrei sind (Urteil vom 05.11.2014, Az. XI R 11/13).

Verstoß gegen das Zuweisungsverbot vermeiden

Unter Umständen kann es zu Konflikten kommen, weil die in der Klinik tätigen Ärzte oder die Ärzte, die die Dienstleistungs-GmbH betreiben oder als Geschäftsführer tätig sind, aufgrund der Beziehung mit dem Krankenhaus Patienten in das Krankenhaus einweisen und sich zum Zwecke der Einweisung überhöhte Entgelte versprechen lassen. Hier droht Strafbarkeit auf beiden Seiten. Zugleich liegen Verstöße gegen § 128 Abs. 2 SGB V und § 31 MBO-Ä sowie verschiedene Krankenhausgesetze (exemplarisch sei § 31 Krankenhausgesetz NRW genannt) vor.