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Muster-Wahlleistungsvereinbarung

Wahlleistungsvereinbarung

zwischen

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Name, Vorname des Patienten					Geburtsdatum

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Postleitzahl	Wohnort des Patienten				Straße und Haus-Nr.

und

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- als Träger des Krankenhauses -

über die Gewährung der nachstehend angekreuzten, gesondert berechenbaren Wahlleistungen 
zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und im Krankenhausentgelttarif  genannten Bedingungen:

	ärztliche Leistungen aller an der Behandlung beteiligten angestellten oder   verbeamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der voll- und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115 SGB V) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung. 

	Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer	Zuschlag pro Berechnungstag Euro ……

	Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer	Zuschlag pro Berechnungstag Euro ……

	Unterbringung einer Begleitperson	Zuschlag pro Berechnungstag Euro ……

	.........  (hier ggf. weitere Wahlleistungen eintragen)

Hinweise zur Wahlleistungsvereinbarung

1.	Für die Inanspruchnahme der oben genannten Wahlleistungen besteht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts verpflichtet. Prüfen Sie bitte, ob Ihre Krankenversicherung, etc. Ihre Kosten deckt.

2.	Die zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen werden im Rahmen der personellen und sachlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden. 

3.	Das Krankenhaus kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. 

4.	Das Krankenhaus kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird; im Übrigen kann die Vereinbarung von Seiten des Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden; aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von Seiten des Krankenhauses und des Patienten ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. 

5.	Sofern nicht-ärztliche Wahlleistungen vereinbart worden sind, können seitens des Krankenhauses sowohl angemessene Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden.

6.	Die wahlärztlichen Leistungen werden grundsätzlich von den leitenden Ärzten des Krankenhauses als Wahlärzte persönlich erbracht. Wenn einer dieser Ärzte bei Abschluss dieser Vereinbarung aus unvorhersehbaren Gründen an der persönlichen Leistungserbringung gehindert sein sollte, übernimmt seine Vertretung sein ständiger ärztlicher Vertreter, der in dieser Vereinbarung benannt wird, ohne dass das Liquidationsrecht für diesen Arzt entfällt. 

7.	Das Einverständnis des Patienten in die Durchführung eines operativen Eingriffs oder in anästhesiologische Leistungen erstreckt sich nicht nur auf die Durchführung der Leistung durch den Wahlarzt oder seinen ständigen ärztlichen Vertreter, sondern auch durch nachgeordnete Ärzte des Krankenhauses. In diesem Fall können jedoch keine wahlärztlichen Leistungen berechnet werden.

8.	Sofern eine Vertretung bei der Erbringung oder Delegation wahlärztlicher Leistungen außerhalb ihres Kernbereichs, zu denen beispielsweise die ärztlichen Leistungen während der Operation zählen, zulässig ist, erfolgt die Leistungserbringung je nach den Umständen des Falles auch durch die ständigen ärztlichen Vertreter der Chefärzte oder nach fachlicher Weisung unter Aufsicht der Chefärzte oder ihrer ständigen ärztlichen Vertreter durch nachgeordnete Ärzte oder das Pflegepersonal (§§ 4 Abs. 2, 5 Abs. 5 GOÄ). 

Die leitenden Ärzte des Krankenhauses/Wahlärzte und ihre ständigen ärztlichen Vertreter werden nachfolgend aufgeführt:

Fachabteilung/Department	Wahlarzt	Ständige ärztliche Vertreter  
(gem. §§ 4 Abs. 2, 5 Abs. 5 GOÄ)	
……………………
(hier jeweils Abteilung oder Klinik des Wahlarztes eintragen)	Prof. Dr. med. …	……………………………………….
(hier jeweils ständiger ärztlicher Vertreter eintragen)…	
	Prof. Dr. med. …		
	Prof. Dr. med.…		
	PD. Dr. med. …*		
	Dr. med. …*.		

Bei Wahlärzten, die mit einem * gekennzeichnet sind, wird das Liquidationsrecht durch den Krankenhausträger ausgeübt (§§ 2 Abs. 1, 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG).

Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung wahllärztlicher Leistungen

1.	Die BPflV bzw. das Krankenhausentgeltgesetz unterscheiden zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. 

2.	Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich krankenversichert sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den gesetzlichen Zuzahlungen keine gesonderten Kosten. 

3.	Wahlleistungen hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderzahlungen. Diese sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen.

4.	Für sogenannte wahlärztliche Leistungen bedeutet dies, dass der Patient sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der leitenden Ärzte des Krankenhauses/Wahlärzte einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses hinzukauft. Dies geschieht durch den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung. 

5.	Selbstverständlich erhält der Patient auch ohne Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung alle medizinisch erforderlichen Leistungen, jedoch richtet sich dann die Person des behandelnden Arztes ausschließlich nach der medizinischen Notwendigkeit.

6.	Im Einzelnen richtet sich die konkrete Abrechnung nach den Regeln der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte (GOÄ/GOZ). Diese Gebührenwerke weisen folgende Grundsystematik auf, die nachfolgend anhand der GOÄ erläutert wird. Zwischen GOÄ und GOZ bestehen hier keine grundlegenden Unterschiede:

7.	In einer ersten Spalte wird die abrechenbare Leistung mit einer Gebührenziffer versehen. Diese Gebührenziffer ist in einer zweiten Spalte die verbale Beschreibung der abrechenbaren Leistungen zugeordnet. In einer dritten Spalte wird die Leistung mit einer Punktzahl bewertet. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugeordnet, welcher in Cent ausgedrückt wird. Der derzeit gültige Punktwert liegt gemäß § 5 Abs. 1 GOÄ bei 5,82873 Cent. 

8.	Aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt sich der Preis für die ärztliche Leistung, welcher in einer vierten Spalte der GOÄ ausgewiesen ist.

Beispiel:
Ziffer	Leistungsbeschreibung	Punktzahl	Preis (Einfachsatz)
gerundet	
1	Beratung – auch mittels Fernsprecher	80	4,66 Euro	

Bei dem so festgelegten  Preis handelt es sich um den so genannten GOÄ-Einfachsatz. Dieser Einfachsatz kann sich durch Steigerungsfaktoren erhöhen. Diese berücksichtigen die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung oder die Schwierigkeit des Krankheitsfalles. Innerhalb des normalen Gebührenrahmens gibt es Steigerungssätze zwischen dem 1-fachen und 3,5-fachen des Gebührensatzes, bei technischen Leistungen zwischen dem 1-fachen und 2,5-fachen des Gebührensatzes und bei Laborleistungen zwischen dem 1-fachen und dem 1,3-fachen des Gebührensatzes. Der Mittelwert liegt für technische Leistungen bei 1,8, für Laborleistungen bei 1,15 und für alle anderen Leistungen bei 2,3. Daneben werden die Gebühren gemäß § 6a GOÄ um 25 % bzw. 15 % gemindert.

Welche Gebührenpositionen bei dem jeweiligen Krankheitsbild des Patienten zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze angesetzt werden, lässt sich nicht vorhersagen. Hier kommt es darauf an, welche Einzelleistungen den Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistungen besitzen und welchen Zeitaufwand sie erfordern.
9.	Insgesamt kann die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Es ist Sache des Patienten zu prüfen, ob seine private Krankenversicherung/Beihilfe oder seine gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif diese Kosten deckt.

10.	Weitere Fragen des Patienten vor der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen beantworten die Mitarbeiter der Patientenaufnahme des Krankenhauses. Dort können auf Wunsch auch die GOÄ/GOZ eingesehen werden.

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Ort						(Unterschrift d. Krankenhausmitarbeiters)

Die Wahlleistungsvereinbarung wurde abgeschlossen im ________________________

am____________________________ um 	____________Uhr. 

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 (für den Krankenhausträger)				(Patient)

						____________________________________
							(gesetzlicher Vertreter)

Wichtiger Hinweis: Der Inhalt ist nach bestem Wissen und Kenntnisstand erstellt worden. Die Redaktion prüft ihn regelmäßig und passt ihn gegebenenfalls an. Gleichwohl schließen wir Haftung und Gewähr aus, da die Materie komplex ist und sich ständig wandelt. Muster dienen als Vorlage und sind individuell anzupassen.

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