RLV/QZV zu niedrig? – Widerspruch gegen den Honorarbescheid nicht vergessen!

von Rechtsanwalt Dr. Ronny Hildebrandt, Dierks+Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Erhebt ein Arzt, der mit der Höhe der Zuweisung von RLV bzw. QZV nicht einverstanden ist, nur gegen den RLV-/QZV-Zuweisungsbescheid Widerspruch (bzw. stellt er nur einen Antrag auf RLV-/QZV-Erhöhung) und vergisst er, gegen den Honorarbescheid für das entsprechende Quartal Widerspruch zu erheben, kann das für ihn sehr ungünstig sein. Warum das so ist und wie er sich dann verhalten sollte, erfahren Sie nachfolgend. 

Die Ausgangslage

Wenn der Arzt mit der Höhe seiner Regelleistungsvolumina (RLV) bzw. der Qualifikationsbezogenen Zusatzvolumina (QZV) unzufrieden ist, kann er Widerspruch einlegen. Die Bearbeitung dieser Widersprüche durch die KV dauert jedoch meist lang – häufig sogar länger als bis zum Erlass des Honorarbescheids für das jeweilige Quartal. Um den Aufwand zu minimieren, haben daher viele KVen den Ärzten in der Vergangenheit mitgeteilt, dass eine nachträgliche Erhöhung des Budgets auch dann zu einer Nachvergütung führt, wenn die entsprechenden Honorarbescheide vom Arzt nicht mit Widerspruch angegriffen werden. 

Auffassung des BSG

Das Bundessozialgericht (BSG) sieht das etwas anders. In seinem Urteil vom 3. Februar 2010 (Az: B 6 KA 31/08 R) hat das Gericht zunächst klargestellt, dass Vorfragen mit Auswirkungen auf das vertragsärztliche Honorar einer eigenständigen Klärung offen stehen. Dies bedeutet, dass eine Erhöhung der RLV bzw. QZV prinzipiell auch außerhalb eines Widerspruchsverfahrens gegen einen konkreten Honorarbescheid geltend gemacht werden kann – etwa durch Stellen eines separaten Antrags auf RLV-/QZV-Erhöhung wegen Praxisbesonderheiten oder eines Antrags auf eine Ausnahme von der Fallwert­abstaffelung bei Patientenübernahme infolge einer Praxisschließung im Umfeld. Grundsätzliche Bedenken an der Rechtmäßigkeit der Berechnung der RLV bzw. QZV können dem­gegenüber nur im Widerspruchsverfahren gegen den RLV-/QZV-Zuweisungsbescheid geltend gemacht werden. 

In diesem Zusammenhang hat das BSG in der seiner Entscheidung aber auch darauf hingewiesen, dass sich eine Klärung von Vorfragen bezüglich der Berechnung des KV-Honorars nur in Bezug auf diejenigen Quartale auswirken kann, für die noch keine bestandskräftigen Honorarbescheide vorliegen. Demgegenüber könne sich für diejenigen Quartale, für die die Honorarbescheide bereits bestandskräftig geworden seien, keine Änderung der Honorarsituation mehr ergeben. Mit anderen Worten: Wer keinen Widerspruch gegen den Honorarbescheid einlegt, muss mit dem zufrieden sein, was er von der KV bekommen hat. 

Konsequenzen aus dem Urteil

Aufgrund der BSG-Entscheidung ist zu befürchten, dass sich die KVen auf die Bestandskraft von Honorarbescheiden berufen. Wenn also ein Arzt nur gegen den RLV-/QZV-Zuweisungsbescheid Widerspruch erhebt bzw. einen Antrag auf RLV-/QZV-Erhöhung stellt, jedoch vergisst, gegen den Honorarbescheid für das entsprechende Quartal Widerspruch zu erheben, läuft er Gefahr, dass sich eine von der KV gewährte RLV-/QZV-Erhöhung nicht in einer entsprechenden Nachvergütung niederschlägt. 

Praxistipp 1

Soweit sich die Kritik an dem Honorarbescheid in der Höhe des zugrunde gelegten RLV/QZV erschöpft, sollte der Arzt – auch zur Vermeidung unnötigen Verwaltungsaufwands bei der KV – zunächst nur fristwahrend Widerspruch gegen den Honorarbescheid erheben. Zugleich sollte er darum bitten, dass der Widerspruch gegen den Honorarbescheid ruhend gestellt wird, bis über seinen Widerspruch gegen den RLV-/QZV-Zuweisungsbescheid bzw. seinen Antrag auf RLV-/QZV-Erhöhung entschieden worden ist.

 

Nur bei einer solchen Vorgehensweise ist sichergestellt, dass der Arzt tatsächlich von einer RLV-/QZV-Erhöhung profitiert. Denn wenn ihm eine Erhöhung des RLV/QZV gewährt wird, muss die KV eine Neuberechnung des vertragsärztlichen Honorars vornehmen und eine Nachvergütung zahlen – natürlich nur dann, wenn der Arzt in dem entsprechenden Quartal das ihm ursprünglich von der KV zugewiesene Gesamtbudget aus der Summe der RLV bzw. QZV überschritten hat. 

Praxistipp 2

Ärzte, gegenüber denen sich die KV auf die Bestandskraft von Honorarbescheiden beruft, sollten ihre Unterlagen daraufhin durchsehen, ob ihnen die KV schriftlich zugesichert hat, dass eine Nachvergütung aufgrund einer zum Beispiel beantragten RLV-Erhöhung auch ohne Widerspruch gegen den Honorarbescheid erfolgen wird. Ist dies der Fall, könnte eine sogenannte schriftliche Zusicherung vorliegen, an die die KV zunächst erst einmal gebunden wäre.