Mit dem sogenannten GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) hat der Gesetzgeber Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung extrabudgetärer Leistungen für die Jahre 2011 und 2012 verbindlich vorgeschrieben. Jetzt sind die KVen und Krankenkassen verpflichtet, auf regionaler Ebene Maßnahmen zur Aus­gabenbegrenzung derjenigen vertragsärztlichen Leistungen zu vereinbaren, die zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (Morbi-GV) von den Krankenkassen bezahlt werden. Welche Leistungen davon betroffen und wie diese Mengenbegrenzungen umzusetzen sind, fassen wir nachfolgend zusammen. 

Was sind extrabudgetäre Leistungen?

Eine Reihe von Leistungen werden außerhalb der Regelleistungsvolumen (RLV) und der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) vergütet. Dabei ist jedoch zu unterscheiden zwischen 

• solchen Leistungen, die von den KVen aus der Gesamtvergütung aller Ärzte vergütet werden, beispielsweise ab Quartal 2/2011 Besuche nach den EBM-Nrn. 01410, 01413 und 01415, und

• solchen Leistungen, die von den Krankenkassen zusätzlich zu der Gesamtvergütung bisher ohne Mengenbegrenzung bezahlt wurden.

Für diese letztgenannten Leistungen haben sich die Begriffe „extrabudgetäre Leistungen“ bzw. „Leistungen außerhalb der Morbi-GV“ eingebürgert. Hierzu gehören im Wesentlichen: 

• Prävention und Mutterschaftsvorsorge,

• Methadonsubstitution,

• Sämtliche Leistungen des Kapitels 31 EBM (Ambulantes Operieren),

• kurative Koloskopie,

• Strahlentherapie,

• Durchführung von Vakuumstanzbiopsien,

• belegärztliche Leistungen des Kapitels 36,

• nichtärztliche Dialyse-Sach­kosten,

• Regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene vertragsärztliche Leistungen.

Welche Leistungen sind nicht betroffen?

Der Gesetzgeber hat lediglich die gesetzlich vorgeschriebenen, auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses beruhenden Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen, im Jahre 2009 neu eingeführte ärztliche Leistungen und Dialyse-Sachkosten von Mengenbegrenzungsmaßnahmen ausgenommen. Mit Ausnahme des Mammographie-Screenings nach Abschnitt 1.7.3 des EBM spielen diese Leistungsbereiche jedoch für Radiologen keine Rolle. Von der Mengenbegrenzung sind also aus radiologischer Sicht im Wesentlichen die Strahlentherapie und die Vakuumstanzbiopsie betroffen. 

Wie ist die Mengenbegrenzung umzusetzen?

Der Gesetzgeber hat keine detaillierten Regelungen zur Umsetzung der Mengenbegrenzung vorgegeben. Nach der Gesetzesbegründung zielt die Regelung auf die „Begrenzung medizinisch nicht begründbarer Ausgabenentwicklungen“ ab. § 87d Abs. 4 SGB V bestimmt lediglich, dass das Ausgabevolumen dieser Leistungen um nicht mehr als 0,9 Prozent gegenüber dem Ausgabevolumen im Jahre 2010 ansteigen soll. Dies bedeutet, dass auf regionaler Ebene auch über 0,9 Prozent hinausgehende Zuwächse vereinbart werden können. 

Auch die praktische Umsetzung einer Mengenbegrenzung ist gesetzlich nicht geregelt. Das Gesetz nennt als eine von mehreren Möglichkeiten eine Abstaffelung der Preise. Auch praxisinpiduelle Höchstgrenzen und Honorarkontingente sind danach möglich. 

Welche regionalen Vereinbarungen gibt es bereits?

Vereinbarungen zur Mengenbegrenzung extrabudgetärer Leistungen gibt es derzeit nur in einigen wenigen KVen, zum Teil durch Schiedsamtsentscheidungen. In vielen KVen sind die Verhandlungen noch nicht abgeschlossen bzw. ist das Schiedsamt am Zug. Nachfolgend skizzieren wir beispielhaft die Vereinbarungen in vier KVen. 

KV Hamburg

Die KV Hamburg hat für insgesamt neun Leistungsbereiche, unter anderem für alle Leistungen der Strahlentherapie des Kapitels 25 EBM, eine Ausgabenobergrenze vereinbart,– und zwar das Honorarvolumen des Jahres 2010 erhöht um 0,9 Prozent. Wird diese Obergrenze überschritten, erfolgt eine quotierte Vergütung. Allerdings sind innerhalb dieser Ausgaben­obergrenze Verrechnungen möglich. So können Überschreitungen bei der Ausgabenobergrenze für die Strahlentherapie beispielsweise mit Unterschreitungen bei den Ausgaben für die Substitutionsbehandlung verrechnet werden. 

KV Nordrhein

In Nordrhein beträgt die maximale Steigerungsrate für alle strahlentherapeutischen Leistungen des Kapitels 25 EBM sowie die Vakuumstanzbiopsie 5 Prozent. 

KV Westfalen-Lippe  

In Westfalen-Lippe wurden nur für ambulante Operationen des Kapitels 31 konkrete Begrenzungsmaßnahmen vereinbart. In allen übrigen Bereichen wird die Mengenentwicklung zunächst nur beobachtet. 

KV Bremen

Die KV Bremen konnte in den Vertragsverhandlungen erreichen, dass extrabudgetäre Leistungen in 2011 nicht begrenzt werden. Dort werden also auch weiterhin alle extrabudgetären Leistungen ohne Mengen­begrenzung vergütet. 

Fazit

Der § 87 d SGB V lässt den KVen und den Krankenkassen bei der Umsetzung der Mengenbegrenzung für extrabudgetäre Leistungen weitgehend freie Hand. Sie können zum einen den Katalog der in die Mengenbegrenzung einbezogenen Leistungen definieren, die Ausgabenobergrenze abweichend von der gesetzlichen Vorgabe einer Steigerung von 0,9 Prozent festlegen und die Umsetzung der Mengenbegrenzung regeln. Die Detailregelungen sind daher von KV zu KV unterschiedlich. Achten Sie deshalb bitte auf die entsprechenden Informa­tionen Ihrer KV.