Zwar hat sich die Insolvenzwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser im Jahr 2013 gegenüber dem Vorjahr leicht auf 16 Prozent erhöht, jedoch hat sich der Ausblick gebessert. Dies spiegelt sich in der leicht besseren Ertragslage wider: Die Umsatzrendite – das Verhältnis von Gewinn zu Umsatz – stieg von 0,7 auf 1,4 Prozent. Das ist eines der Ergebnisse des aktuellen „Krankenhaus Rating Reports 2015“ des RWI. Hierfür wurden 600 Jahresabschlüsse von Krankenhäusern aus dem Jahr 2012 und 143 aus 2013 ausgewertet.

Wirtschaftliche Lage der Kliniken im Osten am besten 

In den ostdeutschen Bundesländern war die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser 2013 am besten, gefolgt von NRW. Am schwierigsten war sie in Niedersachen/Bremen, Baden-Württemberg, Bayern und Hessen. Im Mittelfeld lagen Rheinland-Pfalz/Saarland und Schleswig-Holstein/Hamburg. Im Vergleich zum Vorjahr hat sich die Situation besonders in Hessen, Bayern und Baden-Württemberg verschlechtert. In vielen Regionen sind – so der Report – die Klinikstrukturen weiterhin ungünstig, das heißt es gibt

• zu viele kleine Einheiten,

• eine zu hohe Krankenhausdichte und

• zu wenig Spezialisierung.

Öffentliche Häuser am meisten insolvenzgefährdet 

Gegenüber 2012 hat sich die Insolvenzwahrscheinlichkeit bei öffentlich-rechtlichen und privaten Trägern erhöht, bei freigemeinnützigen blieb sie unverändert. Eine erhöhte Insolvenzgefahr hatten 2013

• 29 Prozent der öffentlich-rechtlichen,

• 14 Prozent der freigemeinnützigen und

• 5 Prozent der privaten Krankenhäuser.

Die Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken äußerten sich regional unterschiedlich: In Ostdeutschland schnitten sie nur leicht schlechter als private Krankenhäuser und besser als freigemeinnützige ab. Vor allem in Bayern, Baden-Württemberg, Hessen und im Nordwesten Deutschlands war die Lage vieler öffentlich-rechtlicher Häuser kritisch.

Ländliche Spezialkliniken wirtschaftlich relativ „gesund“ 

Die ländlichen und städtischen Krankenhäuser der Grundversorgung, aber auch städtische Spezialversorger, wiesen 2013 größere wirtschaftliche Schwierigkeiten auf als ländliche Spezialkliniken. Großversorger schnitten sowohl in ländlichen als auch in städtischen Regionen verhältnismäßig gut ab. Auffällig ist, dass vor allem öffentlich-rechtliche Grundversorger wirtschaftliche Schwierigkeiten hatten.

Zahl der Krankenhäuser sinkt unter 2.000er-Grenze 

Die Zahl der Krankenhäuser verringerte sich um ein Prozent auf 1.996, wobei sich 2013 die Krankenhauskapazitäten gegenüber dem Vorjahr kaum verändert haben. So blieb die Zahl der Betten unverändert bei knapp über 500.000. Weitere interessante Zahlen im Detail:

• Der bettenbezogene Marktanteil privater Krankenhäuser ging 2013 leicht zurück auf 16,6 Prozent und der Anteil öffentlich-rechtlicher Häuser stieg leicht auf 49,1 Prozent. Der Marktanteil freigemeinnütziger Träger blieb konstant bei 34,3 Prozent.

• Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten sank weiter auf 7,5 Tage, die Bettenauslastung verharrte bei 77 Prozent.

• Das gesamte Casemix-Volumen blieb 2013 nahezu unverändert (+ 0,12 Prozent), was an einem leicht gesunkenen Casemix-Index lag. Die Fallzahl stieg dagegen um 0,9 Prozent.

• Die gesamten Ausgaben für Krankenhäuser erreichten 82 Mrd. Euro (+ 4,5 Prozent). Die Krankenhauskosten je Einwohner fielen 2013 mit rund 864 Euro je Einwohner in Baden-Württemberg am niedrigsten und mit 1.152 Euro im Saarland am höchsten aus.

Personalkosten für Ärzte erstmals höher als für Pflege 

2013 entfiel erstmals der größte Teil der Personalkosten von Krankenhäusern nicht mehr auf den Pflegedienst, sondern mit 31 Prozent auf den ärztlichen Dienst. Dieser immer weiter steigende Anteil wird die Krankenhäuser dazu zwingen, darüber nachzudenken, wie ärztliche Tätigkeiten stärker delegiert und substituiert werden können.

Viele Krankenhäuser leben von der Substanz 

Vielfach sind die derzeitigen Krankenhausstrukturen im Hinblick auf die Erreichung von Effizienzverbesserungen ungünstig. Die Krankenhausdichte ist in vielen Regionen sehr hoch, die einzelnen Einrichtungen sind recht klein und der Spezialisierungsgrad zum Teil gering. Eine große Zahl an Krankenhäusern ist unterkapitalisiert und lebt von der Substanz. Viele Betriebe können manche effizienzverbessernde Maßnahmen mangels Investitionskraft nicht umsetzen. Perspektivisch kommt hinzu, dass besonders in ländlichen Regionen mit Bevölkerungsrückgang die gegenwärtige Infrastruktur aus personellen und finanziellen Gründen nicht aufrechtzuerhalten sein wird.

Ohne Unterstützung ihres Trägers würden im Jahr 2013 rund 235 Krankenhäuser – das sind rund 12 Prozent – eine erhöhte Insolvenzgefahr und gleichzeitig einen Jahresverlust aufweisen. Würden all diese Krankenhäuser schließen, würden ihr Defizit und ihr Investitionsbedarf entfallen. Die anderen Kliniken, die deren Patienten aufnehmen, würden Skaleneffekte realisieren. Durch die Bündelung der Leistungen dürfte außerdem die medizinische Qualität zunehmen.

„Bad Bank“ für Krankenhäuser? 

Die Frage ist jedoch, wie Marktaustritte tatsächlich bewerkstelligt werden können. Das RWI schlägt hierzu eine Weiterentwicklung des geplanten Strukturfonds hin zu einer Art „Bad Bank“ für Krankenhäuser vor. Dieser „aktive Strukturfonds“ würde Krankenhäuser zur Abwicklung aufnehmen. Er käme als eine neue zusätzliche Option für Träger ins Spiel, die einen Standort abgeben möchten.

Ein Träger, der einen seiner Standorte infrage stellt, kann dann grundsätzlich folgende Schritte in Erwägung ziehen: Er kann versuchen, den Standort selbst zu sanieren oder durch Verkauf einem Dritten die Sanierung überlassen. Sollte weder eine eigene Sanierung noch ein Verkauf möglich sein, ist die Versorgungsnotwendigkeit des Standorts nach bundesweit einheitlichen Kriterien zu prüfen. Im Falle der Versorgungsnotwendigkeit würde ein Sicherstellungszuschlag das Krankenhaus wirtschaftlich stabilisieren. Entfällt diese Option, kann der Träger den Standort dem Abgabefonds übergeben, der sich um seine Abwicklung kümmert und die damit verbundenen Kosten trägt.

Darunter fallen Kosten für den Abriss oder die Umwandlung des Hauses zur alternativen Nutzung. Weiter fallen Kosten für die Aufstellung eines Sozialplans, für die Vermittlung von Mitarbeitern und eine Ablösesumme für die Zusatzversorgungskasse an. Die Abwicklungskosten dürften in der Höhe eines Jahresumsatzes des Krankenhauses liegen. Hinzu kommt die Übernahme des Defizits für angenommene zwei Jahre.

Das Krankenhaus sollte ohne Nettoverschuldung an den Fonds übergehen. Das Land verzichtet dabei auf seine Forderungen aus mit Fördermitteln finanzierten Vermögensgegenständen.

Weiterführender Hinweis

• Der vollständige Report kann beim Verlag medhochzwei bestellt werden. Je nach Angebotsform liegen die Preise zwischen knapp 300 (E-Book) und 900 Euro (Foliensatz-CD).