Ein Fall aus der Praxis: Die ambulant-stationäre Kooperation am Modell PET CT

von Ditta Dörsing, Dörsing Unternehmensberatung, Berlin

Im Fachbereich Radiologie sind Kooperationsformen zwischen Krankenhäusern und ambulanten Leistungsanbietern seit vielen Jahren gängige Praxis. Aufgrund der Novellierung der hierfür erforderlichen Gesetze, wie das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, haben sich neue Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen Krankenhausärzten und ambulanten Leistungsanbietern entwickelt, die für innovative Lösungen den Boden bereiten. In dem folgenden Beispiel wird eine ambulant-stationäre Kooperation am Modell PET CT unter Einbindung des Chefarztes der Radiologie erläutert.

Die Vorteile einer Kooperation

Häufig ist es einem Krankenhaus nur durch eine solche Kooperation möglich, über eine moderne Schnittbilddiagnostik zu verfügen, ohne das Risiko einzugehen, keine Kostendeckung für die erforderlichen Investitionen zu erzielen. Für den ambulanten Kooperationspartner bietet eine zusätzliche Auslastung eine bessere Absicherung und Refinanzierung der Investition.

Neben den wirtschaftlichen Aspekten finden sich noch viele weitere Vorteile für beide Seiten. Hier sei unter anderem auch auf die Einweisung von ambulanten Patienten in das Krankenhaus verwiesen, da die Schnittbilddiagnostik im ambulanten Bereich, erbracht an einem Krankenhaus, häufig Gatekeeper-Funktion für die Belegung besitzt.

Der Ausgangsfall

Das Krankenhaus ist ein Haus der Schwerpunktversorgung, seine Leistungen orientieren sich an den Anforderungen eines Maximalversorgers. Neben dem hierfür repräsentativen medizinischen Leistungsangebot umfasst das Spektrum auch ein Gefäß-, Thorax- und Urologie-Zentrum.

Die Abteilung für Radiologie untersucht pro Tag etwa 200 Patienten, auch werden pro Jahr etwa 90.000 Röntgenuntersuchungen durchgeführt.

Die Zielsetzung

Die Klinik hat einen Schwerpunkt in der Pulmonalchirurgie. Hierzu gehört der Bereich der ambulanten und stationären Versorgung von Patienten mit operablen Bronchial-Carcinomen oder dem Verdacht auf solche. Nur für diese Patienten werden pro Jahr 450 PET CT-Leistungen als Fremdleistung bei einem ambulanten Partner im Einzugsbereich beauftragt. Für das Krankenhaus fallen damit die entsprechenden Kosten für die PET CT-Untersuchungen sowie die Transportkosten an.

Um diese Patienten zukünftig direkt am Krankenhaus als ambulante Patienten versorgen zu können, hat die Krankenhausleitung den Chefarzt der Radiologie beauftragt, ein Versorgungsmodell unter Einbindung eines ambulanten Kooperationspartners für die eigene Klinik, für ambulante Patienten und weitere Kliniken des Trägers zu entwickeln.

Das Anforderungsprofil des Krankenhauses

Das Anforderungsprofil des Krankenhauses an das PET CT-Projekt wurde wie folgt definiert:

  • Outsourcing des Fachbereichs Nuklearmedizin mit Übernahme (Anmietung) der vorhandenen Räumlichkeiten durch einen ambulanten Kooperationspartner.
  • Einbindung des Chefarztes der Radiologie in die Kooperation.
  • Investition PET CT durch den ambulanten Kooperationspartner und Installation in den oben genannten Räumen.
  • Entlastung der Klinik von Kosten für Fremdleistungen PET CT, da zukünftig die Abrechnung bei einer Vielzahl von Patienten als ambulante Leistung erfolgen kann.
  • Zeitnahe Versorgung von stationären Patienten und Wegfall der Transportkosten.

Auslastung und Abrechnung

Der Hauptanteil der zukünftigen Auslastung wird in den ersten drei Aufbaujahren aus den stationären Zuweisungen des Krankenhauses und der ambulanten Auslastung mit Kassen- und Privatpatienten stammen. Vom Gemeinsamen Bundesausschuss wurde beschlossen, dass im Rahmen der Primär- und Rezipdiagnostik bei kleinzelligem und nicht-kleinzelligem Bronchial CA PET CT-Leistungen als GKV-Leistungen abrechnungsfähig sind. Bei der Rezipdiagnostik werden Vergütungen für Untersuchungen bei Patienten mit inoperablen Stadien ausgeschlossen. Zu den abrechnungsfähigen Leistungen zählen:

  • Primärdiagnostik;
  • Rezipdiagnostik bei therapierbaren Zuständen;
  • Unklar peripher gelegener Rundherd der Lunge (keine Indikation zur Bronchoskopie).

In den zuvor genannten Fällen werden die PET CT-Leistungen direkt mit den Kassen im Rahmen einer Einzelfallvergütung abgerechnet. Die Zusage ist per Antragstellung vor der Leistungserbringung einzuholen. Hierzu hat der Antrag auf Kostenerstattung durch die Mitglieder der Tumorkonferenz an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen zu erfolgen. Bei eindeutiger Indikationsstellung kann die Leistungsvergütung nicht verweigert werden.

Die Erstattungsfähigkeit dieser Leistungen wird durch den Fokus auf Patienten mit Bronchial CA im Rahmen der Kooperation mit einer Klinik für Pulmonalchirurgie gesichert. Es liegen aus der Vergangenheit sichere Planzahlen vor, da der Chefarzt der Radiologie als Mitglied der Tumorkonferenz des Krankenhauses die Verordnungen in der Vergangenheit begleitet hat und auch in Zukunft begleiten wird.

Die Umsetzung des Projekts

Zusammen mit einer Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin wird ein Kooperationsmodell entwickelt und mit der Krankenhausgeschäftsführung fortlaufend abgestimmt. Das Anforderungsprofil wird wie folgt definiert:

  • Der Chefarzt und die Praxisärzte gründen am Standort des Krankenhauses ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) – im Bereich Radiologie-Nuklearmedizin – als GmbH.
  • Zustimmung des Krankenhauses zur Teilnahme des Chefarztes an dem MVZ, Neuregelung zum bestehenden Dienstvertrag.
  • Abschluss eines Leistungserbringungsvertrags für nuklearmedizinische Leistungen und PET CT-Leistungen mit dem Krankenhaus.
  • Abschluss eines Nutzungsüberlassungsvertrags Kernspintomographie für ambulante Leistungen.
  • Keine Vorteilsabgabe oder sonstigen Umsatzabgaben an das Krankenhaus, da Risikoübernahme für Gesamtinvestment PET-CT ausschließlich durch das MVZ.
  • Bei den Investitionen sollte keine gesamtschuldnerische Haftung erfolgen, sondern eine quotale Haftung pro Gesellschafter, und zwar entsprechend der zukünftigen Beteiligung.
  • Mindestvertragslaufzeit des Kooperationsvertrags zehn Jahre.

Die personelle Umstrukturierung

Die Praxis stellt für das Projekt eine Zulassung im Fachbereich der Radiologie sowie zwei Zulassungen im Fachbereich der Nuklearmedizin zur Verfügung. Eine von den beiden Zulassungen Nuklearmedizin wird von einem Doppelfacharzt für Radiologie und Nuklearmedizin gehalten. Um die Auslastung des RLV des Doppelfacharztes auch mit MRT-Leistungen sicherzustellen, ist ein Verhandlungsziel der zukünftigen Kooperationspartner, zu Blockzeiten den MRT des Krankenhauses nutzen zu können.

Für das Krankenhaus ergibt sich damit die Möglichkeit, ambulante Kassenpatienten – die bisher nicht untersucht bzw. nicht abgerechnet werden konnten – über das MVZ zu versorgen und zusätzliche Einnahmen durch die Nutzungsüberlassung zu erzielen. Damit sichert das MVZ die Auslastung der vorhandenen Regelleistungsvolumina und erzielt zusätzliche Deckungsbeiträge, da zu Beginn des PET CT-Betriebs eine Unterdeckung der Kosten in diesem Bereich möglich ist.

Die Gesellschafter der Praxis (Praxisärzte) erbringen im MVZ selbst keine ärztlichen Leistungen. Sie werden aber zusammen mit dem Chefarzt der Radiologie gleichberechtigte Gesellschafter des MVZ. Die ärztliche Leitung des MVZ obliegt dem Chefarzt. Im Ergebnis sind der Chefarzt der Radiologie sowie zwei Praxisärzte Gesellschafter der MVZ GmbH. Von diesen drei Gesellschaftern wird der Chefarzt als Angestellter tätig.

Der Chefarzt und die Praxisärzte gründen am Standort des Krankenhauses ein MVZ als GmbH. Die oben genannten Zulassungen werden in das MVZ eingebracht und diesem von den Ärzten zur Verfügung gestellt. Alle Ärzte arbeiten zukünftig als angestellte Ärzte des MVZ. Die Zulassung Radiologie wird mit zwei Ärzten besetzt, zum einen als halbe Zulassung mit dem Chefarzt der Radiologie und zum anderen als 0,5 Zulassung mit einem Facharzt für Diagnostische Radiologie.

Praxistipp: Diese Konstruktion gibt dem Chefarzt Raum, seinen Aufgaben als Leiter der Fachabteilung weiter nachzukommen. Die Erlaubnis zur Tätigkeit im MVZ ist mit der Geschäftsführung des Krankenhauses entsprechend zu regeln.

Das Investitionsvolumen

Die Investitionen für das genannte Vorhaben stellen sich in der Übersicht wie folgt dar:

Wie verteilen sich die Investitionen?

Investment PET CT

1.500.000 Euro

Investment neue Gammakamera, einschließlich Spect. CT

500.000 Euro

Abfindungszahlung für Zulassung Radiologie

350.000 Euro

Investment Umbau- Ausbauleistungen, Einrichtung

250.000 Euro

Praxis EDV, IT-Anbindung Radiologie

30.000 Euro

Unvorhergesehenes, Sonstiges

70.000 Euro

Finanzierungsvolumen gesamt

2.700.000 Euro

(Alle Angaben inkl. Umsatzsteuer)

Dieses geplante Vorhaben ist ein innovatives Kooperationskonzept zur zukünftigen stationär-ambulanten Versorgung.

Die Rentabilität des Projektes basiert auf bereits vorhandenen Auslastungsstrukturen im stationären Bereich und ambulanten Bereich sowie auf der Qualifikation der beteiligten Ärzte und dem Wachstumspotenzial der Methode PET CT.