von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

Im Zusammenhang mit ambulant erbrachten direkten MRT-Arthrographien fallen etliche Leistungen und Kosten an – so auch die für den Einsatz von spezifischen Kontrastmitteln wie ARTIREM^®. Entsprechend sind bei der Privatliquidation viele Besonderheiten zu beachten. Welche, das wird nachfolgend anhand des typischen Ablaufs bei MRT-Arthrographien dargestellt.

Anamnese, Beratung, Untersuchung 

Die vor der Arthrographie erfolgende Überprüfung der Indikation und des Untersuchungsumfangs ist keine eigenständig berechenbare Leistung. Die allgemeine Bestimmung Nr. 5 vor dem gesamten Abschnitt O der GOÄ gilt auch für den Abschnitt O III (MRT). Ebenso ist eine Erläuterung des technischen Ablaufs der Untersuchung keine eigenständig berechenbare Leistung.

Die Beratung/Anamnese ist dann berechenbar, wenn sie nicht der Indikationsüberprüfung oder der Erläuterung des technischen Ablaufs dient. Dies gilt zum Beispiel

• für eine Anamnese, die für die Beurteilung der Befunde erforderlich ist (etwa zu Traumaverlauf oder zu Vorerkrankungen),

• für die bei Verwendung von Kontrastmitteln notwendige Beratung zu eventuell auftretenden nicht „normalen“, unerwünschten Reaktionen oder Einschränkungen bezüglich der Verkehrstüchtigkeit. Bei Verwendung von Kontrastmitteln ist es deshalb regelmäßig möglich, dafür eine Beratung nach GOÄ-Nr. 1 abzurechnen.

Klinische Untersuchungen müssen wie Beratungen und Anamnesen eine Indikation außerhalb der Überprüfung der Indikation und zur Durchführung der Untersuchung aufweisen. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn Vorerkrankungen eine daraufhin gezielte Untersuchung erfordern. Dafür treffen die GOÄ-Nrn. 5 (Symptombezogene Untersuchung) oder 7 (Vollständige körperliche Untersuchung ...) zu. Im Hinblick auf mögliche Einwände empfiehlt es sich, die Leistungen gut zu dokumentieren.

Infiltrationsanästhesie 

Die vor der Punktion erfolgende Lokalanästhesie ist eigenständig berechenbar, da sie nicht mit derselben Nadel und Einstich erfolgt wie die nachfolgenden Kontrastmitteleinbringungen. Berechenbar ist dafür je nach Größe des Bezirks die GOÄ-Nr. 490 oder die Nr. 491. Meistens ist GOÄ-Nr. 491 zutreffend. Die Kosten für das verwendete Lokalanästhetikum können gemäß § 10 GOÄ als Auslage in Rechnung gestellt werden.

Vorangehende Darstellung mit jodhaltigem Kontrastmittel 

Die Einbringung des Kontrastmittels (KM) ist nach der GOÄ-Nr. 373 berechenbar, die Kosten für das KM wiederum als Auslage nach § 10 GOÄ. Die Durchleuchtung (GOÄ-Nr. 5295) eigenständig abzurechnen, ist jedoch „heikel“: Die allgemeine Bestimmung vor dem Abschnitt C IV der GOÄ schließt „Kontroll-Durchleuchtungen“ als „Bestandteil der Leistung“ von der eigenständigen Berechenbarkeit aus. Erfolgt sie also „lediglich“ zur Kontrolle des korrekten Sitzes der Nadel und des Zielortes, ist sie als „Hilfsleistung“ nicht berechenbar. Abrechnungsfähig ist sie jedoch, wenn sie eine eigenständige Indikation aufweist. Dafür ist eine über die Lagekontrolle hinausgehende diagnostische Aussage entscheidend, die auch dokumentiert sein sollte.

Arthrographie 

Die Einbringung des paramagnetischen Kontrastmittels kann wiederum mit der GOÄ-Nr. 373 berechnet werden. Allerdings ist die Mehrfachberechnung der Nr. 373 umstritten. Zu empfehlen ist, die Vereinfachung der Leistung bei bereits liegender Kanüle in Anlehnung an die GOÄ-Nr. 347 mit Ansatz der halben Gebührenhöhe (Faktor 1,2) zu berücksichtigen.

Die MRT-Untersuchung ist mit GOÄ-Nr. 5729 berechungsfähig. Da die Nr. 5729 GOÄ je Sitzung nur einmal berechenbar ist, kann die Untersuchung der kontralateralen Seite oder eines zweiten Gelenks nur über die Erhöhung des Faktors (zu Nr. 5729 bis 2,5-fach) berücksichtigt werden. Auch die ergänzenden Serien nach GOÄ-Nr. 5731 sind in der Berechenbarkeit auf nur einmal je Sitzung begrenzt, ebenso die Zuschläge für eventuelle Spulen- oder Positionswechsel nach GOÄ-Nr. 5732 und der 3D-Zuschlag nach Nr. 5733.

Untersuchungssplitting 

Die nur einmalige Berechenbarkeit der GOÄ-Nr. 5729 ist im Grunde unsinnig (die Leistung wird ja zweimal erbracht) und hat einzig den Zweck der Honorarbegrenzung. Die Versuchung ist deshalb groß, die Untersuchungen in verschiedenen Sitzungen (hier an verschiedenen Tagen) zu erbringen.

Davor muss gewarnt werden: § 1 Abs. 2 GOÄ erlaubt nur die Abrechnung medizinisch notwendiger Leistungen – die Ausnahme „auf Verlangen“ ist hier nicht relevant. Die Verteilung der Untersuchungen auf verschiedene Termine ist jedoch nur in Ausnahmefällen „medizinisch notwendig“. Wurde sie zur Umgehung der Abrechnungsbestimmung vorgenommen, kann nicht nur das Honorar verweigert oder für bis zu drei Jahre rückwirkend zurückgefordert werden, es kann auch der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs erhoben werden.

Monitoring oder individuelle Diagnostik 

Die routinemäßige Überwachung des Patienten im MRT-Gerät durch Beobachtung und Messung, zum Beispiel durch Fingerclip-Messung des pO₂ (GOÄ-Nr. 614), ist als Monitoring nicht eigenständig berechenbar. Hat die Untersuchung jedoch eine gegenüber der routinemäßigen Überwachung zur Durchführung der MRT-Untersuchung eigenständige Indikation (Vorerkrankungen, besondere Risikosituationen) und wird auch gesondert befundet, ist sie berechenbar. Eine gute Dokumentation versteht sich.

Kosten für Kontrastmittel und anderes Material 

Für Auslagen gemäß § 10 GOÄ sind nur die tatsächlich gezahlten Beträge ansetzbar. Beschaffungs-, Lager- und Entsorgungskosten sind nicht berechenbare Praxiskosten.

Praxishinweise
Rabatte jeglicher Art sind an den Patienten weiterzugeben. Ein Skonto im üblichem Rahmen (3 Prozent) hingegen darf beim Arzt verbleiben.Wird ein Material für die Untersuchung nicht vollständig verbraucht, dürfen trotzdem die Kosten für die ganze Einheit in Rechnung gestellt werden, wenn der Rest nicht anderweitig verwendbar ist.

 

Verbände 

Die Berechnung der GOÄ-Nr. 200 ist neben Punktionen (somit auch hier) ausgeschlossen. Ein gegebenenfalls erforderlicher Kompressionsverband ist jedoch nach GOÄ-Nr. 204 berechenbar, dessen Kosten wieder als Auslage nach § 10 GOÄ.

Abschlussberatung 

Eine bloße Erläuterung des Befunds ist keine „Beratung“ im Sinne der GOÄ und mit der Gebühr für die MRT-Untersuchung abgegolten. Wird jedoch zum Beispiel zu Plausibilitäten mit der klinischen Diagnose oder therapeutischen Konsequenzen beraten, ist dies nach GOÄ-Nr. 1 berechenbar. Hier ist aber zu beachten, dass diese Ziffer (wie auch GOÄ-Nr. 5) neben Leistungen ab GOÄ-Nr. 200 aufwärts nur einmal im Behandlungsfall und im Rahmen eines Arzt-Patienten-Kontakts nur einmal berechenbar ist – also kein zweites Mal, wenn schon vor der Untersuchung eine Beratung erfolgte. Zu beachten ist auch, dass bei Überweisungsleistungen die Beratung zu klinischen Schlussfolgerungen in der Regel Sache des überweisenden Arztes ist.

Nachbeobachtung 

Die Nachbeobachtung in der Praxis durch Praxispersonal ist keine eigenständig berechenbare Leistung. Leistungen, die der Arzt in dieser Zeit erbringt (Untersuchung, Beratung, Injektionen o.a.) sind jedoch abrechenbar. Selbstverständlich sind hier wieder Abrechnungsbestimmungen der GOÄ (zum Beispiel zu den Nrn. 1 und 5) zu beachten.

Arztbrief 

Grundsätzlich ist ein Arztbrief (GOÄ-Nr. 75) auch zu MRT-Untersuchungen berechenbar. Ein Arztbrief erfordert aber mehr als Ausführungen nur zu Aspekten des aktuellen Geschehens. Bei Auftragsleistungen zu Gelenk-MRT ist das durch den Radiologen in der Regel nicht erforderlich. Von der Berechnung der Nr. 75 GOÄ muss hier deshalb abgeraten werden.