von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim
Zu der Leistung nach Nr. 5377 GOÄ „Zuschlag für computergesteuerte Analyse – einschließlich speziell nachfolgender 3-D-Rekonstruktion“ nehmen einige private Krankenversicherungen einen neuen Anlauf, die Berechenbarkeit auf „einmal je Sitzung“ zu begrenzen. Nachfolgend werden Ihnen die Argumente geliefert, mit denen Sie sich wehren können.
Im Gegensatz zur Nr. 5733 GOÄ (Zuschlag für computergesteuerte Analyse – zum Beispiel Kinetik, 3D-Rekonstruktion) bei den MRT-Leistungen sieht die GOÄ zur Nr. 5377 keine Begrenzung der Abrechenbarkeit auf „einmal je Sitzung“ vor: Während zu den MRT-Leistungen in der Allgemeinen Bestimmung vor Abschnitt O III die Nr. 5733 in die nur einmalige Berechnungsfähigkeit je Sitzung einbezogen ist („nach den Nummern 5700 bis 5735“), ist das in der Allgemeinen Bestimmung vor Abschnitt O I 7 nicht der Fall (nach den Nummern 5369 bis 5375“).
Auch enthält die GOÄ direkt zu Nr. 5377 keine Abrechnungsbegrenzung wie eine Abrechnungsanmerkung „nur einmal je Sitzung berechnungsfähig“ oder in der Leistungslegende einen Zusatz wie „insgesamt“.
Die „artverwandten“ Zuschläge 5377 und 5733 GOÄ werden also von der GOÄ ausdrücklich unterschiedlich behandelt.
Der Zuschlag nach Nr. 5377 GOÄ ist in der Einzahl gefasst („Zuschlag“). Er kann deshalb für jede zu einer CT-Leistung der Nrn. 5370 bis 5375 (und zu Nr. 5378) erfolgte Analyse eigenständig berechnet werden. Das bezieht sich aber nur auf die berechenbare CT-Grundleistung im Sinne der GOÄ, also die entsprechende GOÄ-Position.
Zum Beispiel kann der Zuschlag bei CT des Skeletts (Nr. 5373) und CT der Zwischenwirbelräume (Nr. 5374) – beide mit Analyse – zweimal berechnet werden. Wenn aber zum Beispiel Wirbelsäulen-CT in verschiedenen Etagen mit jeweils neuen Einstellungen und drei Analysen erfolgen, ist jede dieser Tomographien nur mit der Nr. 5373 GOÄ berechnungsfähig – und dies nur einmal je Sitzung (siehe Allgemeine Bestimmung). Gebührenrechtlich handelt es sich dadurch um eine Leistung. Deshalb ist Nr. 5377 hier nur einmal berechnungsfähig.
Der Zuschlag nach Nr. 5377 GOÄ geht nicht in die Höchstwertberechnung nach Nr. 5369 GOÄ ein – auch nicht bei Mehrfachberechnung. Das bringt die Leistungslegende der Nr. 5369 („nach den Nrn. 5370 bis 5374“) eindeutig zum Ausdruck.
Der Höchstwert ist aber keine Leistung, zu der die Nr. 5377 berechnet werden kann. Er ist eine Abrechnungsbegrenzung, keine CT-Leistung. Ebenso ist Nr. 5376 GOÄ (Zuschlag ergänzende Tomographien) keine eigenständige CT-Leistung, zu der der Zuschlag Nr. 5377 eigenständig berechnet werden könnte.
Die PKV führt auch das Argument an, dass computergesteuerte Analyse und 3D-Rekonstruktion mit den heute eingesetzten CT-Geräten integriert möglich ist. Damit sei sie Bestandteil der CT-Basisleistung. Das ist – ähnlich wie bei der Auseinandersetzung zur „Zielleistung“ – vor allem in den operativen Fächern der Versuch, medizinisch-sachliche Zusammenhänge mit Gebührenrecht unzulässig zu vermengen. Die GOÄ regelt „Gebührentatbestände“, keine medizinischen oder Sachzusammenhänge. Die Art und Weise, wie die computergesteuerte 3D-Analyse erfolgt, spielt also keine Rolle. Ob die Rekonstruktion mittels externer Verarbeitung oder direkt im CT erfolgt, ist gebührenrechtlich irrelevant.
Dieser Schluss lässt sich auch deswegen ziehen, weil nicht davon ausgegangen werden kann, dass der mit der Bereitstellung einer solchen Technik verbundene Aufwand bei der Bewertung der CT-Grundleistungen berücksichtigt ist. Es hätte dann des Zuschlags nach Nr. 5377 GOÄ nicht bedurft, sondern die Analyse wäre lediglich durch einen höheren Faktor zur CT-Grundleistung zu berücksichtigen gewesen. Darüber hinaus sei noch erwähnt, dass der Gebührentatbestand nach Nr. 5377 GOÄ offenlässt, mit welchen Methoden der Arzt dieses Ziel erreicht.
Die Versuche von PKVen, die Erstattung der Nr. 5377 auf „einmal je Sitzung“ zu begrenzen, sind nicht berechtigt. Mit obigen Argumenten dürfte es Ihnen in vielen Fällen gelingen, eine Mehrfachberechnung durchzusetzen, ohne gleich vor Gericht ziehen zu müssen.
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