Wie sollte der Radiologe reagieren, wenn er feststellt, dass seine Abrechnungsgesellschaft falsch abrechnet? Diese Frage wird nachfolgend anhand eines praktischen Falls, in dem die Abrechnungsgesellschaft regelmäßig unberechtigterweise die symptombezogene Untersuchung nach GOÄ-Nr. 5 ansetzt, erörtert und beantwortet.

Der Fall 

Ein Chefarzt für Radiologie wird durch den Krankenhausträger verpflichtet, seine Privatliquidationen von einer bestimmten Abrechnungsgesellschaft erstellen zu lassen. Von dieser erhält er nach Beginn der Zusammenarbeit Unterlagen, aus denen hervorgeht, dass die Abrechnungsgesellschaft bei CT- und MRT-Untersuchungen des Patienten regelmäßig zusätzlich die GOÄ-Nr. 5 abrechnet, die vor Abzug der Minderung nach § 6a GOÄ mit 10,72 Euro bewertet ist.

Der Radiologe, der diese Form der Abrechnung von CT- und MRT-Untersuchungen unter Einschluss der GOÄ-Nr. 5 von seiner früheren Abrechnungsgesellschaft nicht kannte, befragt daraufhin seinen anwaltlichen Berater, ob dies überhaupt zulässig ist. Dieser verweist auf die einschlägigen GOÄ-Bestimmungen.

GOÄ-Nr. 5 nur in Ausnahmefällen neben Leistungen des Abschnitts O 

Hinsichtlich der CT-Untersuchungen ist die Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts O der GOÄ zu beachten. Dort heißt es: „Die nach der Strahlenschutzverordnung bzw. Röntgenverordnung notwendige ärztliche Überprüfung der Indikation und des Untersuchungsumfangs ist auch im Überweisungsfall Bestandteil der Leistungen des Abschnitts O und mit den Gebühren abgegolten.“

Damit hat der Gesetzgeber klargestellt, dass eine symptombezogene Untersuchung nach der GOÄ-Nr. 5 neben den Leistungen des Abschnitts O nicht berechenbar ist, wenn sie im Zusammenhang mit der notwendigen ärztlichen Überprüfung der Indikation und des Untersuchungsumfangs erfolgt. Die GOÄ-Nr. 5 kann somit nicht regelmäßig abgerechnet werden. Eine solche Abrechnungsweise stellt einen klaren Verstoß gegen der Bestimmungen der GOÄ und ist geeignet, den Verdacht des Abrechnungsbetrugs zu begründen.

Hinsichtlich der MRT-Untersuchungen kommt die Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt O der GOÄ dagegen nicht zur Anwendung, wie der Ausschuss Gebührenordnung der Bundesärztekammer am 9. Januar 2006 festgestellt hat. Nach diesem Beschluss ist die GOÄ-Nr. 5 neben den Leistungen des Abschnitts O für die MRT-Untersuchung allerdings auch nicht regelmäßig abrechenbar, sondern nur in eng begrenzten Ausnahmefällen, sodass auch hier die Vorgehensweise der Abrechnungsgesellschaft des Radiologen nicht korrekt sein dürfte.

So sollte der Radiologe reagieren 

Nach Kenntnis der exakten Abrechnungsregeln kommt der Chefarzt der Radiologie zu dem Ergebnis, dass die Ausnahmefälle, die die Abrechnung der GOÄ-Nr. 5 neben CT- und MRT-Untersuchungen rechtfertigen würden, bei ihm nicht vorkommen – was aus seiner Dokumentation eigentlich auch für die Abrechnungsgesellschaft erkennbar sein müsste. Er möchte daher sicherstellen, dass die GOÄ-Nr. 5 gar nicht mehr abgerechnet wird.

Dieses Vorgehen empfiehlt sich auch sehr, denn er muss davon ausgehen, dass dem Verdacht des Abrechnungsbetrugs auch bei geringen Beträgen wie hier durch die Staatsanwaltschaft nachgegangen würde, wenn Strafanzeige erstattet wird. Für den Fall, dass die bisher praktizierte Abrechnungsweise bekannt wird, muss der Radiologe damit rechnen, dass auch gegen ihn wegen des Verdachts des Abrechnungsbetrugs ermittelt wird. Nicht entscheidend ist, dass er die Abrechnung seiner Abrechnungsgesellschaft überlässt, die die Krankenakten mitnimmt und erst nach Erstellung der Abrechnung zurückgibt. Der Radiologe ist verpflichtet, diese Abrechnungen zumindest stichprobenartig auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Vor diesem Hintergrund empfiehlt ihm sein Anwalt ein stufenweises Vorgehen:

• Zunächst soll er an die Abrechnungsgesellschaft herantreten und von dieser fordern, die Abrechnung der GOÄ-Nr. 5 in seinen Liquidationen sofort einzustellen. Der Radiologe müsse dann überprüfen, ob die Abrechnungsgesellschaft sich daran auch hält. Ist dies der Fall, ist das Problem für die Zukunft erledigt.

• Ignoriert die Abrechnungsgesellschaft die Forderung des Radiologen, sollte dieser mit der Geschäftsführung des Krankenhausträgers Kontakt aufnehmen, da alle Ärzte seines Krankenhauses verpflichtet sind, über dieselbe Abrechnungsgesellschaft abzurechnen. Alle diese Schritte soll der Radiologe dokumentieren. Wenn auch der Weg über den Krankenhausträger nicht weiterhilft, empfiehlt sich erneuter anwaltlicher Rat.

Eine Strafanzeige des Radiologen gegen die Abrechnungsgesellschaft ist auch für ihn selbst mit Risiken verbunden. Wenn er dokumentiert hat, dass er sofort tätig geworden ist, nachdem ihm die Falschabrechnung bekannt geworden ist, muss er voraussichtlich strafrechtlich nichts befürchten. Probleme könnten sich aber in arbeitsrechtlicher Hinsicht ergeben, da kein angestellter Mitarbeiter eines Krankenhauses, zu denen auch der Radiologe gehört, ohne weiteres Dritte über krankenhausinterne Vorgänge informieren darf. Eine solche Vorgehensweise ist erst dann möglich, wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft sind. Beachtet der Radiologe dieses nicht, könnte ihm vonseiten der Geschäftsführung des Krankenhauses ein Verstoß gegen arbeitsvertragliche Nebenpflichten vorgehalten werden, was arbeitsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen könnte.