Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung – eine Vergütungsoption auch für Radiologen

Die durch das Versorgungsstrukturgesetz 2012 eingeführte Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) kommt in Fahrt. Seit April 2014 können sich niedergelassene Vertragsärzte an der Behandlung von Patienten mit bestimmten schweren Erkrankungen beteiligen und ihre Leistungen außerhalb von Mengenbegrenzungen mit den Krankenkassen abrechnen. Im nachfolgenden Beitrag informieren wir über die Modalitäten einer Beteiligung von Radiologen an dieser neuen Versorgungsebene.

Die bisherigen Beschlüsse des G-BA 

Bereits im März 2013 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im sogenannten Paragraphenteil dieser neuen Versorgungsebene die Anforderungen an die ASV, die grundsätzlich für alle Indikationen und Krankheitsbilder der ASV gleichermaßen gelten, festgelegt. Dazu zählen unter anderem die personellen Anforderungen sowie die sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen.

Zum 24. April 2014 sind die Detailregelungen für die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose in Kraft getreten; am 26. Juli 2014 die Detailregelungen für die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle. Auf der Agenda des G-BA stehen aktuell die Regelungen zu den gynäkologischen Tumoren und nachfolgend zu den rheumatologischen Erkrankungen.

Die ASV-Indikationen 

Der Personenkreis, der im Rahmen der ASV behandelt werden kann, ist in den jeweiligen Anlagen zur ASV-Richtlinie im Detail beschrieben. Derzeit sind dies Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose sowie die Kontaktpersonen bei gegebenenfalls erforderlicher Chemoprophylaxe/Chemoprävention und Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle sowie Schilddrüsenkarzinomen mit schwerer Verlaufsform. Auch der Umfang der Behandlung ist in den Anlagen konkretisiert.

Das Behandlungsteam 

Die Versorgung der Patienten im Rahmen der ASV erfolgt durch ein Behandlungsteam. Es besteht aus der Teamleitung, dem Kernteam und hinzuzuziehenden Fachärzten. Bei onkologischen Erkrankungen ist eine Kooperation zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich obligatorisch.

Radiologen gehören bei den derzeitigen ASV-Indikationen weder zur Teamleitung noch zum Kernteam, sondern können bei medizinischer Notwendigkeit zur Behandlung hinzugezogen werden. Sie erbringen ihre Leistungen als ASV- Berechtigte entsprechend dem jeweiligen Behandlungsumfang auf Überweisung (Definitions- oder Indikationsauftrag). Ihr Tätigkeitsort muss in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar sein.

Die Vergütung – extrabudgetär und auf Basis des EBM 

Die Vergütung der in der ASV erbrachten Leistungen erfolgt zunächst auf der Grundlage des aktuell geltenden EBM. Der Abschnitt 1 des Appendix der Anlagen enthält für jede ASV-Indikation einen Ziffernkatalog mit den aus den einzelnen EBM-Kapiteln/-Abschnitten jeweils abrechnungsfähigen Leistungen. Alle für Radiologen relevanten EBM-Positionen sind darin enthalten.

Die Vergütung dieser EBM-Leistungen erfolgt ohne Mengenbegrenzung zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung. Die Abrechnung selbst erfolgt grundsätzlich direkt mit den Kassen; Vertragsärzte können jedoch auch ihre KV mit der Abrechnung beauftragen.

Vergütung von „Nicht-EBM-Leistungen“ 

Der Abschnitt 2 des Appendix der Anlagen enthält Leistungen, die zwar zum Behandlungsumfang in der ASV gehören, jedoch im EBM derzeit nicht enthalten sind. Dies betrifft im Rahmen der ASV-Indikation „Patienten mit gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle“ die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) bzw. das PET-CT bei Patienten mit Ösophagus-Karzinom zur Detektion von Fernmetastasen und bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie. Diese Leistungen werden künftig in einem eigens für die Abrechnung im Rahmen der ASV geschaffenen neuen EBM-Kapitel 50 aufgenommen.

Für die Übergangszeit, also für die Zeit bis zur Aufnahme in den EBM, hat der Ergänzte Erweiterte Bewertungsausschuss am 20. Juni 2014 beschlossen, dass diese ASV-Leistungen nach der GOÄ vergütet werden, allerdings nur zu folgenden Gebührensätzen:

  • Laborleistungen des Abschnitts M: 1,0-facher Satz,
  • technische Leistungen der Abschnitte A, E und O: 1,2-facher Satz und
  • übrige ärztliche Leistungen: 1,5-facher Satz.

Diese Steigerungssätze sind auch bei analogen Bewertungen gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ anzuwenden. Auch diese Leistungen werden direkt mit den Kassen, gegebenenfalls über die KV, abgerechnet.

Das Verfahren der Teilnahme an der ASV 

Grundvoraussetzung für die Teilnahme an der ASV ist die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team. Der jeweilige ASV-Teamleiter zeigt die Teilnahme der Ärzte und Einrichtungen seines Teams bei dem sogenannten Erweiterten Landesausschuss an und beantragt eine Abrechnungsgenehmigung.

Das Gesetz sieht vor, dass dieses Gremium grundsätzlich innerhalb einer Frist von zwei Monaten über die ASV-Berechtigung entscheiden muss. Das Team erhält sodann eine ASV-Teamnummer, die auf den Abrechnungen, Verordnungen und Überweisungen anzugeben ist.

Die ärztlichen Leistungen im Rahmen der ASV rechnet jeder Arzt selbst ab.

Nähere Auskünfte zum Verfahren selbst, zu den Antragerfordernissen und zu den Abrechnungsformalitäten erhalten interessierte Radiologen bei ihrer KV.

Ausblick

Die Vergütung auf Basis des EBM soll nur für eine Übergangszeit gelten. Das SGB V sieht künftig eine „Diagnosebezogene Gebührenordnung in Euro“ vor, die – vergleichbar den DRG’s –auf betriebswirtschaftlicher Grundlage unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen kalkuliert werden soll. Bis zum Inkrafttreten derartiger „ambulanter DRG’S“ dürfte jedoch noch einige Zeit vergehen.